Пневмония — это воспалительный процесс, при котором поражаются лёгочные альвеолы и бронхиолы — самые мелкие бронхи. Иначе заболевание называют воспалением лёгких.

 

 

Чаще всего причиной пневмонии становится бактериальная инфекция, но иногда развивается вирусная пневмония. Поражение лёгких в этом случае вызывает вирус или реакция иммунитета на вирусную инфекцию. Обычно проявляется подъёмом температуры, кашлем, одышкой и болями в грудной клетке.

Краткое содержание статьи — в видео:

Эта патология известна со времён Гиппократа. Тогда она считалась болезнью всего организма, но в средние века воспаление лёгких стали рассматривать как местный, локальный процесс. Современные исследования подтвердили мнение античных учёных: при пневмонии действительно страдают не только лёгкие, но и организм в целом ^[1].

Хотя сегодня существует множество лекарств — антибиотиков, вакцин, противовирусных препаратов — пневмония всё равно остаётся распространённым и опасным заболеванием. В большинстве развитых стран она входит в первую десятку по смертности среди всех болезней и является первой по смертности среди инфекционных заболеваний.

Пневмония может быть первичной и вторичной. Первичная пневмония возникает в результате поражения лёгких вирусом и является этапом развития самого вирусного заболевания. Вторичную пневмонию называют “вирусно-бактериальной”, фактически — это классическая бактериальная пневмония, которая является осложнением вирусной инфекции (например, гриппа). Она может сочетаться с вирусным поражением. Бактериальная флора всегда присоединяется к вирусу на 4-7 день болезни и может стать доминирующей причиной поражения лёгких.

Частые причины вирусных пневмоний:

• вирусы гриппа типов А, В;
• респираторно-синцитиальный вирус;
• аденовирус;
• вирус парагриппа;
• вирус кори.

Иногда причиной заболевания становятся:

• вирус SARS-CoV — вызывает острый респираторный синдром;
• коронавирус MERS-CoV — вызывает ближневосточный респираторный синдром;
• коронавирус SARS-CoV-2 — вызывает COVID-19.

К редким причинам болезни относятся:

• вирусы ветряной оспы, краснухи, простого герпеса — у новорождённых;
• цитомегаловирусная инфекция — у людей со сниженным иммунитетом;
• хантавирус.

Пневмония является осложнением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) — самых распространённых заболеваний. На их долю приходится 90 % от всех инфекционных болезней ^[19].

В связи с изменчивостью вирусов, особенно вирусов гриппа и коронавируса, а также отсутствием вакцинопрофилактики (кроме гриппа и кори) ОРВИ остаются неконтролируемыми инфекциями. В России ежегодно регистрируется от 27 до 42 млн больных ОРВИ, из которых 50-60 % — дети ^[3].

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), 45 % смертельных случаев при ОРВИ связано с осложнением вирусной инфекции — пневмонией. Это заболевание наиболее опасно для детей, пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями. Смертность среди данной группы составляет 800 случаев на 100 тысяч человек ^[20].

Болеют вирусной пневмонией в равной мере как мужчины, так и женщины. У людей со сниженным иммунитетом она развивается независимо от возраста. Часто вирусная пневмония возникает у детей до трёх лет (даже с хорошим иммунитетом), особенно на фоне респираторно-синцитиального вируса. У взрослых с нормальным иммунитетом вирусная пневмония может протекать в лёгкой форме. Они, как правило, не обращаются за медицинской помощью.

Тяжесть заболевания и частота смертей выше среди людей старше 65-70 лет и тех, кто входит в группу риска ^[22]. К ним относятся:

• дети первых трёх лет жизни и школьники младших классов;
• женщины детородного возраста (в связи с небезопасным сексом, беременностью и кормлением грудью, которые ведут к дефициту железа и микроэлементов или понижению физической активности и ожирению);
• люди с сопутствующими заболеваниями сердца, лёгких и сахарным диабетом;
• лица, контактирующие с большим количеством людей;
• военнослужащие, заключённые, обитатели домов престарелых, студенты — все, кто проживает в закрытых коллективах;
• люди, страдающие алкоголизмом и наркоманией, со сниженным социальным статусом.

Также в группу риска входят люди со сниженным иммунитетом: больные ВИЧ-инфекцией и СПИДом, онкобольные, люди, получившие донорские органы, находящиеся на лучевой или химиотерапии, использующие кортикостероидное лечение, а также люди с заболеваниями кожи, ожогами и сниженным питанием ^[4].

При гриппе заболевание начинается остро: с озноба и резкого подъёма температуры до 39-40°С. Характерны мышечные, суставные и головные боли. Типичный внешний вид больного — покраснение лица, слизистой рта и конъюнктивы (белка) глаз. Отмечается сухой кашель и небольшой насморк.

Пневмония на фоне данной инфекции может развиться через несколько суток, при этом в промежутке больному даже становится лучше. Об ухудшении будет свидетельствовать синюшность кожи (цианоз), усиление одышки и кашля, который становится надсадным. Иногда наблюдается кровохарканье и удушье, возникают боли в грудной клетке, снижается артериальное давление ^[5].

 

 

Для аденовируса характерно острое начало с высокой температурой, поражение глаз, слизистой носа, гортани и глотки (конъюнктивит и ринотонзиллофарингит). Последовательно поражаются все отделы дыхательной системы, в первую очередь — слизистая оболочка носа: наблюдается длительный ринит (до 4-х недель) с невозможностью носового дыхания. Также характерны покраснение и боли в глазах, слезотечение, светобоязнь, покраснение и боль при моргании и закрывании глаз. Больного беспокоит ощущение “песка” и боли в горле при глотании, часто возникает ангина, увеличиваются шейные лимфоузлы, возможна диарея и боли в животе. Присоединившаяся аденовирусная пневмония характеризуется нарастающей интоксикацией, лихорадкой, одышкой и влажным кашлем ^[6].

 

 

При парагриппе выражены симптомы насморка, типичен ларингит — поражение трахеи, которое проявляется осиплостью голоса и сухим грубым кашлем. Частым осложнением этого состояния является пневмония. При её раннем начале — на 3-4 день болезни — отмечается тяжёлое течение с высокой температурой и выраженной интоксикацией (болью в груди, одышкой, ознобом и пр.).

Риносинцитиальная инфекция вызывает пневмонию у каждого 6-го ребёнка до 4-5 лет, у половины детей выражена астматическая реакция. При риносинцитиальной пневмонии ухудшение состояния начинается с ринофарингита (воспаления носа и глотки). На 2-3 день появляется выраженная одышка и кашель, сухой или со скудной мокротой, который становится надсадным, со свистящими хрипами. Повышается температура тела, часто присоединяется воспаление среднего уха — отит.

Важно, что риносинцитиальный вирус обладает иммуноподавляющим действием. Это создаёт предпосылки для хронизации болезни, формирования астмы у детей и повторных эпизодов заболевания у пожилых людей ^[7].

В связи с распространённой практикой отказа от вакцинации нередки случаи возникновения коревой инфекции, а также её осложнений, в том числе пневмонии. Для кори типичны конъюнктивит и грубый кашель. На фоне высокой лихорадки (до 39°С) на 2-3 день появляется сыпь. Сначала возникают высыпания во рту — белёсые пятна с красноватым венчиком (их называют пятнами Бельского — Филатова — Коплика). На 3-4 день сыпь на слизистой щёк сменяется высыпаниями на коже тела.

 

 

Отличительной чертой высыпаний при кори является этапность: сначала они появляются на лице, в другой день — на теле, в третий — на голенях и стопах. Элементы сыпи сливаются между собой. Их угасание проходит в том же порядке, что и появление.

У непривитых больных корь протекает тяжело, могут появиться кровянистые высыпания и мучительный кашель с нарушением дыхания.

Пневмония при кори может присоединиться ещё до появления сыпи. Она проявляется одышкой, выраженной интоксикацией, иногда кровохарканьем. Такая первично-вирусная пневмония является тяжёлым заболеванием.

Вторичная бактериальная пневмония при кори может развиться на 7-10 день болезни. Она сопровождается кашлем с одышкой и гнойной мокротой.

 

 

Коронавирусная инфекция часто начинается постепенно, с небольшой температуры (до 37,5°С), першения в горле и незначительного конъюнктивита. На 8-9 день болезни может развиваться вирусная пневмония с появлением резкой одышки, болей в груди и сухого кашля.

Иногда лихорадка возникает в первые дни болезни, а на 5-6 день присоединяется поражение лёгких. У некоторых больных выявляются нарушение работы желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся диареей, тошнотой и рвотой. Согласно современным исследованиям, такие симптомы наблюдаются при менее тяжёлом течении болезни ^[8].

В случае прогрессирования заболевания у части больных развивается острый респираторный дистресс-синдром (чаще на 3-5 сутки болезни, но может возникнуть и на 2-е сутки). Для него характерна очень высокая температура, низкое артериальное давление, тахикардия и прогрессирование дыхательной недостаточности.

На рентгене и компьютерной томографии лёгких наблюдаются вызванные вирусом изменения лёгких: признаки двустороннего поражения, затемнения округлой формы, сливающиеся между собой и напоминающие матовое стекло. После перенесённой коронавирусной пневмонии в некротизированных (омертвевших) участках лёгких образуются массивные фиброзные рубцы.

 

 

Также для заболевания характерно поражение сосудистой стенки с нарушением свёртываемости крови, следствием чего является возникновение тромбозов и тромбоэмболий.

Продолжительность вирусной пневмонии зависит от вируса, вызвавшего её, от тяжести заболевания и его осложнений. В среднем она колеблется от 10-14 дней до 4-6 недель.

Хантавирусная пневмония, или хантавирусный кардиопульмональный синдром, вызывается группой схожих хантавирусов. Передаётся человеку от грызунов. В России подобное заболевание называется геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Сегодня выявляются вспышки хантавирусной пневмонии ^[9]. Начальные симптомы не отличаются от любой ОРВИ: мышечные боли, температура, слабость. Однако быстро (через 2-3 суток) присоединяется сильный кашель и одышка, переходящая в удушье.

Учитывая все перечисленные признаки вирусных инфекций, можно выделить основные симптомы вирусной пневмонии:

• кашель — сначала сухой, потом влажный, может быть гнойным, с плохо отделяющейся мокротой;
• одышка — бывает настолько сильной, что в процесс дыхания вовлекаются мышцы спины, живота и шеи;
• боли в грудной клетке — часто встречаются при вовлечении в процесс плевры (оболочки, которая покрывает лёгкие), боли могут усиливаться во время движения и кашля;
• высокая температура;
• резкая слабость, потливость (особенно ночная).

У детей пневмония может протекать с выраженной интоксикацией, лихорадкой, вялостью и снижением аппетита.

 

 

ВАЖНО: не стоит забывать об абортивном, скрытом течении пневмонии. Оно отличается скудными симптомами, невысокой температурой и небольшим кашлем. Обнаружить заболевание позволяют только лабораторные методы диагностики и рентгенография органов грудной клетки.

Прежде чем перейти к патогенезу, т. е. механизму развития болезни в организме, стоит пояснить, как устроены и функционируют воздухоносные пути и лёгкие.

Дыхательные пути подразделяют на верхние и нижние, границей между ними являются голосовые складки. К верхним относят нос, носоглотку и ротоглотку, к нижним — гортань, трахею и бронхи. Их задача заключается в проведении воздуха. Лёгкие же отвечают за газообмен: они насыщают кровь кислородом и удаляют из неё углекислый газ. Но это не единственная функция лёгких: они очищают организм, служат фильтром, участвуют в иммунной защите, обмене веществ и воды. Поэтому любое нарушение баланса в этом механизме кардинально сказывается на работе организма в целом.

 

 

Воздухоносные пути и дыхательный аппарат постоянно подвергаются атакам вирусов и бактерий, однако организм человека выработал систему защиты: слизистые оболочки выделяют специальные вещества с антивирусным и антибактериальным эффектом. На оболочках этих веществ находятся так называемые реснитчатые клетки, которые координировано колеблются, прогоняя слизь по направлению к носоглотке, выводя вредные вещества, бактерии и вирусы. Помимо прочего, в бронхах находятся лимфоциты — местная иммунная защита.

Альвеолы лёгких — своеобразные мешочки, в которые переходят мельчайшие бронхи. Они также выстланы клетками, выполняющими барьерную, очистительную и газообменную функцию, которые могут реагировать на действие едких газов, пыли и холодного воздуха. Подобные клетки есть в гортани, носоглотке и трахее. Их раздражение приводит в чиханию и кашлю — таким образом удаляются вредные вещества. Загрязнение воздуха и длительное курение приводят к снижению защитных свойств слизистой оболочки, в связи с чем возникает хронический насморк, воспаление трахеи и бронхов ^[10].

 

 

Вирус проникает в лёгкие воздушно-капельным путём, т. е. при вдыхании капель слюны или мокроты больного человека. В нормальных условиях у здоровых людей с достаточным иммунитетом вирус может задерживаться в ротоглотке, из-за чего нижние дыхательные пути остаются стерильными. Этому способствует кашлевой рефлекс, защитные свойства слизистой ротоглотки и слюны. При вирусной инфекции такие механизмы “самоочищения” повреждаются:

• Вирус нарушает движение ресничек, находящихся в бронхах. Дело в том, что эпителий, на котором расположены реснички, функционирует при строго определённых условиях — температуре, влажности и кислотности среды. Под действием вируса эти условия изменяются: возникает отёк, нарушается pH, увеличивается температура тканей.
• Нарушается газообмен в лёгких. С развитием инфекционного процесса воспалённые бронхи отекают, забиваются слизью, что затрудняет прохождение воздуха. Это резко ухудшает обмен воздуха в лёгких и поступление его в кровь.
• Страдает образование сурфактанта — специального вещества, которое стабилизирует и защищает альвеолы, предотвращает их деструкцию и образование рубцовой ткани.

Данные изменения создают условия для возникновения пневмонии. Их может спровоцировать проникновение в бронхи не только большого количества вирусных частиц, но и попадание единичных высокозаразных патогенов.

Вирус проникает в лёгочную клетку (альвеолоцит) и размножается в ней, после чего клетка саморазрушается или погибает под воздействием вируса.

Размножившись в клетках, вирус выходит в кровь и циркулирует там в течение двух недель. Затем в результате иммунного ответа организма на инфекцию происходит повреждение лёгких. Лейкоциты и лимфоциты (защитные клетки крови) выделяют химические вещества (цитокины), которые способствуют повышению проницаемости сосудов лёгких, скоплению жидкости в альвеолах и нарушению кислородного обмена. Всё это ведёт к разрушению клеток и дыхательной недостаточности. В дальнейшем накопившаяся жидкость рассасывается, а ткани лёгкого заживают с формированием фиброза — подобия рубца.

 

 

Разные вирусы воздействуют на организм по-разному.

Главное в механизме влияния гриппа — его воздействие на стенки сосудов. Образование активных форм кислорода, как проявление иммуноглобулин ответа на внедрение инфекционного агента, ведёт к взаимодействию с фосфолипидами клеточной стенки и усилению в ней перекисного окисления липидов. Это приводит к разрушению стенки сосудов и быстрому развитию отёка лёгких. Нарушается барьерная функция сосудов, что ведёт к распространению инфекции. Кроме того, их стенки становятся ломкими, в связи с чем возникает множество кровоизлияний — от носовых кровотечений до развития отёка лёгких ^[11].

Типичным для поражения парагриппом является выраженный отёк тканей гортани и бронхов, а также скопление большого количества мокроты. Вследствие этого нарушается дыхание и возникает кислородная недостаточность вплоть до развития отёка мозга.

Респираторно-синцитиальный вирус поражает все отделы дыхательной системы. Он вызывает резкий отёк бронхов, закупорку их слизью, быстрое развитие пневмонии. Большую роль играет скорое присоединение бактериальной флоры.

Особенностью патогенеза при аденовирусе является его “ползучесть”. Вначале поражается слизистая носа, затем глотка и миндалины. В дальнейшем развивается бронхит и пневмония. Также наблюдается увеличение лимфоузлов и кишечника, где также размножается вирус.

Коронавирусная инфекция вызывает массовое повреждение альвеол, нарушает целостность и повышает проницаемость их стенок. Вследствие нарушения всасывания и пропотевания (просачивания) жидкости в межклеточное пространство нарушается водно-солевой обмен. В альвеолах находятся лейкоциты, эритроциты и разрушенные клеточные элементы, которые провоцируют развитие отёка лёгких. Стенки альвеол спадаются, что нарушает дыхание: начитается острый респираторный дистресс-синдром. В дальнейшем быстро развивается фиброз (рубцевание) лёгочной ткани, что способствует нарастанию дыхательной недостаточности ^[12].

Современные исследования показывают, что при нормальном иммунном ответе происходит отграничение воспаления, которое не даёт ему выйти за границы больного лёгкого. При этом уровень белков, отвечающих за воспаление, остаётся невысоким.

В других случаях воспаление всё же распространяется на здоровое лёгкое, из-за чего может возникать диффузное поражение органа дыхания (острый респираторный дистресс-синдром) или даже начинаться сепсис. Такой различный иммунный ответ учёные связывают с разным генотипом ^[12]. Сейчас есть сведения о большом числе генов, отвечающих за тяжесть течения и исходов пневмоний, однако эти исследования не окончены.

Вирусную пневмонию можно отнести к так называемым “атипичным” пневмониям. Они объединяют в себе воспаления лёгких, которые протекают нетипично — без выраженных клинических или рентгенологических симптомов. Часто такие “атипичные пневмонии” вызывают вирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы и клебсиеллы.

Опасны эти заболевания тем, что они трудно поддаются своевременной диагностике и лечению, нередко возникают у молодых людей до 40 лет и вызывают тяжёлые осложнения.

По условию возникновения выделяют:

• внебольничную пневмонию — возникает вне больницы или в первые два дня после госпитализации;
• внутрибольничную пневмонию — возникает спустя два дня после госпитализации;
• аспирационную пневмонию — возникает при вдыхании рвотных масс;
• пневмонию у лиц с тяжёлым нарушением иммунитета.

По причине пневмония бывает:

• бактериальной;
• вирусной;
• грибковой.

По клинической форме различают:

• крупозную пневмонию — поражает одну или несколько долей лёгких, стремительно развивается, имеет тяжёлое течение;
• очаговую пневмонию — выявляют один или несколько очагов воспаления до 1 см, которые могут сливаться между собой.

По распространённости пневмония может быть:

• субсегментарной — поражает менее одного сегмента лёгкого;
• сегментарной — поражает один или несколько сегментов;
• долевой — поражает долю лёгкого;
• односторонней — поражает одно лёгкое;
• двусторонней — поражает оба лёгких.

 

 

По степени тяжести выделяют:

• лёгкую пневмонию — слабые симптомы интоксикации, температура не превышает 37,5°С, лейкоциты в крови не более 9*10⁹/л, поражение находится в пределах одного сегмента;
• пневмонию средней тяжести — умеренная интоксикация, температура до 38°С, частота дыхания не более 22 движений в минуту, частота сердечных сокращений не более 100 в минуту, поражаются 2-3 сегмента, осложнений нет;
• тяжёлую пневмонию — выраженная интоксикация, частота сердечных сокращений более 100 в минуту, частота дыхания более 25 движений в минуту, артериальное давление менее 90/60 мм рт. ст., уровень лейкоцитов менее 4*10⁹/л или более 20*10⁹/л, наблюдается многодолевое двустороннее поражение с осложнениями (нарушение свёртываемости крови и образование тромбов, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушение зрения).

По характеру течения пневмония бывает острой и затяжной — когда инфильтрация сохраняется более четырёх недель. Клиническая картина при этом во многом зависит от вызвавшего пневмонию вируса.

В течении заболевания выделяют несколько стадий изменений в лёгких:

1. Сосудистое полнокровие. На рентгенограмме усиливается сосудистый рисунок. В первые несколько суток наблюдаются симптомы исходной ОРВИ: нарастает кашель, повышается температура.
2. Интерстициальный отёк — стадия развития пневмонии. Начинается через 2-4 дня. Отекают междольковые и альвеолярные перегородки. Сохраняется лихорадка, кашель, появляется небольшая одышка.
3. Альвеолярный отёк. На 4-6 день болезни в альвеолы проникают эритроциты и лейкоциты, у больного нарастает одышка. В эти дни присоединяется бактериальная инфекция. На рентгене можно увидеть характерное затемнение — признак пневмонии.
4. Диффузный альвеолярный отёк. На рентгенограмме видны большие зоны затемнения. Клинически наблюдается выраженная одышка и интоксикация, учащается сердцебиение, падает артериальное давление ^[13].

 

 

Период выздоровления при хорошем эффекте терапии занимает около месяца. Больные, перенёсшие пневмонию, находятся на диспансерном учёте до года.

• острая дыхательная недостаточность;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• плеврит и эмпиема плевры (гнойный плеврит);
• абсцесс лёгкого;
• менингит;
• нефрит;
• септический шок;
• сепсис;
• миокардиодистрофия и миокардит.

Острая дыхательная недостаточность появляется в связи с выключением из работы большей части альвеол, скоплением в бронхах большого количества мокроты и снижения функции лёгких по контролю за дыханием. Проявляется резким усилением одышки, появлением цианоза (посинения лица), усиленными движениями грудной клетки, принятием вынужденного положения — сидя, опираясь руками о кровать. Пациенты с этим осложнением нуждаются в срочной госпитализации.

 

 

Острый респираторный дистресс-синдром также приводит к резкому усилению одышки. Появляется в результате токсического воздействия на лёгочную ткань. Сопровождается угнетением сознания и синдромом внутрисосудистого свёртывания — кровотечением и тромбозами. Часто приводит к смерти.

Эмпиема плевры — гнойное воспаление плевры — проявляется резкими скачками температуры до 40°С, усиленным потоотделением, слабостью и выраженной одышкой. Пациент с этим осложнением нуждается в срочном хирургическом лечении.

 

 

К развитию менингита приводит повышенная проницаемость сосудов и усиленное токсическое воздействие вируса на сосудистую оболочку спинного мозга. Эти изменения усиливают выработку спинномозговой жидкости и ведут к отёку мозга.

Нефрит развивается вследствие токсического воздействия вируса на сосуды и ткань почек. Нарушается проницаемость сосудистой стенки, капсула почки отекает, возникают вторичные аутоиммунные нарушения.

Септический шок — это реакция организма на бактериальные агенты, которая приводит к развитию полиорганной недостаточности. Выделяют три степени тяжести:

• компенсированный шок — больной жалуется на чувство нехватки воздуха и беспокойство, артериальное давление немного повышается, пульс учащается, лицо бледнеет, губы синеют;
• субкомпенсированный шок — давление повышено, пульс 120-140 ударов в минуту, случается непроизвольное мочеиспускание, больной бледен, агрессивен, возможна спутанность сознания;
• декомпенсация — наблюдается кома, судороги, кожа больного землистого цвета, зрачки расширены, дыхание более 40 в минуту, давление снижено.

Поражение миокарда — мышечной ткани сердца — подразделяют на две фазы: острую и хроническую. Острая развивается в первые две недели болезни, вызывается токсическим воздействием вируса на сердечную мышцу. К хронической фазе приводят аутоиммунные процессы. Клетки нашей иммунной системы вырабатывают антитела к вирусу, но, так как антигенные свойства мышечной ткани сердца схожи с антигенными свойствами возбудителя, антитела организма начинают воздействовать на клетки миокарда, что приводит к миокардиту и миокардиодистрофии. Они проявляются слабостью, болью в области сердца и перебоями в его работе. Иногда наблюдается отёк голеней, падение артериального давления, длительная температура в пределах 37,5-38°С. Лечением таких осложнений занимается кардиолог ^[14].

Для постановки диагноза необходимо опросить и осмотреть пациента, провести инструментальные и лабораторные исследования.

При сборе анамнеза (истории болезни) врач должен обратить внимание на характерные жалобы: повышенную температуру, слабость, потливость, кашель и боли в грудной клетке. Помимо симптомов важно учитывать известные факторы риска вирусной пневмонии:

• возраст до трёх лет;
• наличие иммунодефицита или сопутствующих заболеваний, связанных с сердцем, сосудами и лёгкими;
• наличие эпидемической обстановки по вирусной инфекции;
• неэффективность проводимой антибактериальной терапии.

Наибольшая вероятность вирусной пневмонии наблюдается в зимние месяцы. В это время из-за повышенной влажности усиливается циркуляция возбудителя, который к тому же лучше переносит низкие температуры. Люди чаще переохлаждаются, меньше употребляют свежие овощи и фрукт, в которых содержатся нужные витамины и микроэлементы, из-за чего “беднеет” микрофлора кишечника, поддерживающая иммунный статус.

Также на состоянии иммунитета сказывается уменьшение инсоляции. В связи с нехваткой солнечного света зимой организм вырабатывает меньше витамина Д — одного из факторов иммунной защиты.

Во время осмотра пациента с вирусной пневмонией можно обнаружить кожную сыпь, которая возникает при кори, ветряной оспе, герпесе, гриппе и коронавирусе. В лёгких выслушиваются влажные и сухие хрипы, наблюдается учащённое дыхание и сердцебиение.

 

 

Обязательные инструментальные и лабораторные методы диагностики:

• рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях — выявляет участки затемнения;
• пульсоксиметрия — определяет степень насыщения крови кислородом;
• общий анализ крови — выявляет ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и лимфоцитов, также определяет лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита, эритроцитов и тромбоцитов;
• общий анализ мочи — необходим для уточнения воспалительных изменений;
• посев крови на бактерии и чувствительность к антибиотикам — оптимально проводить до начала антибиотикотерапии;
• биохимический анализ крови;
• посев мокроты — показан для уточнения диагноза: отрицательный посев исключает бактериальную и грибковую пневмонию;
• анализ крови на выявление микоплазмы или хламидии;
• экспресс-тесты для выявления легионеллёзной или пневмококковой инфекции;
• анализ мазка из ротоглотки — позволяет выявить коронавирус, вирус парагриппа, аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус (при наличии эпидемиологических или клинических данных);
• компьютерная томография лёгких — выполняется при нетипичных изменениях на рентгенограмме или при явных симптомах без рентгенографических изменений ^[4].

 

 

Дифференциальная диагностика

Из-за болей в груди, кашля, лихорадки и других симптомов следует отличать вирусную пневмонию от других заболеваний со схожими проявлениями. К ним относятся:

• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• инфаркт миокарда;
• пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости);
• злокачественные новообразования;
• астматический приступ;
• заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка);
• обострение хронического бронхита.

Схожесть инфаркта миокарда с пневмонией заключается в появлении болей в грудной клетке, одышки и слабости. Также при инфаркте возможен лихорадочный и воспалительный синдром, кашель за счёт сердечной недостаточности, кровохарканье и явления интоксикации, связанные с некрозом сердечной мышцы.

В основе развития напряжённого пневмоторакса лежит разрыв лёгкого или пристеночной буллы — воздушной полости. При этом заболевании воздух продолжает поступать в грудную полость, но не выходит из неё. Пневмоторакс возникает и нарастает быстро, проявляется, как и пневмония, одышкой, болью в грудной клетке, посинением лица, кашлем и иногда кровохарканьем. Причём одышка и боль появляются внезапно. Больная половина грудной клетки вздувается, отстаёт в дыхании, артериальное давление падает. Больной беспокоен, возможна спутанность сознания. На рентгене можно заметить характерные линии плевры и смещение средостения в здоровую сторону.

 

 

Лёгкую пневмонию можно лечить дома. Если частота дыхания превышает 30 раз в минуту, нарушено сознание, а артериальное давление снижено на треть по сравнению с привычным значением, то такой больной должен получать лечение в стационаре.

Существует группа людей, которым необходима госпитализация:

• дети младше двух лет и люди старше 65 лет;
• беременные;
• люди, страдающие сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью);
• люди с дефицитом массы тела или тяжёлой степенью ожирения;
• онкобольные, получающие лучевую и химиотерапию;
• люди, страдающие алкоголизмом, наркоманией, с низким социальным статусом, не имеющие возможности лечиться дома.

Средства лечения вирусной пневмонии можно разделить на четыре группы:

• препараты, воздействующие на вирус;
• интерфероны, оказывающие противовоспалительное и иммуномодулирующее действие (пока не имеют достаточной доказательной базы) ^[16][21];
• средства для борьбы с интоксикацией и сосудистыми нарушениями (полиглюкин, глюкоза, гепарин, физиологический раствор);
• симптоматические препараты для лечения отдельных симптомов (муколитики, бронхорасширяющие, отхаркивающие и жаропонижающие средства).

В последние годы появилось множество противовирусных средств, эффективность которых подтверждена исследованиями, однако в клинической практике результаты терапии не столь заметны. Препараты блокируют размножение вируса или усиливают иммунную защиту организма.

На различные вирусы можно воздействовать разными препаратами:

• ганцикловир — цитомегаловирус;
• ацикловир — вирус простого герпеса и ветряная оспа;
• рибавирин — респираторно-синцитиальный вирус, вирус кори и парагриппа;
• ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) — вирусы гриппа А, В;
• лопинавир, ритонавир, авифавир — коронавирус.

Также для лечения коронавирусной пневмонии рекомендуются препараты противомалярийного ряда — хлорохин и дезоксихлорохин. Однако они оказывают серьёзное негативное побочное действие на сердечно-сосудистую систему.

Осельтамивир и занамивир одинаково эффективны при гриппе, но занамивир должен с осторожностью применяться у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ в связи с возможным усилением бронхоспазма.

Ранее для лечения гриппа использовался препарат из группы адамантанового ряда — римантадин, но он воздействует только на вирус гриппа А и обладает множеством побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и пищеварительного тракта. Помимо прочего к нему быстро формируется устойчивость вируса.

Также в лечении вирусной пневмонии используются симптоматические средства: обильное питьё или введение физрастворов в стационаре, препараты для борьбы с кашлем, выведения мокроты и расширения бронхов. При назначении противокашлевых и отхаркивающих средств нужно учитывать симптомы, наличие противопоказаний и аллергических реакций. Также важно помнить, что бронхорасширяющие препараты не только уменьшают одышку, улучшают отхождение мокроты, но и учащают сердечный ритм.

 

 

Присоединение вторичной бактериальной инфекции требует назначения антибиотиков. Перед их применением желательно сделать посев мокроты на чувствительность к данным препаратам.

В лечении вирусно-бактериальной пневмонии используют:

• бета-лактамные антибиотики — амоксициллин, амоксиклав;
• цефалоспорины — цефотаксим, цефтриаксон;
• макролидные антибиотики — азитромицин, кларитромицин;
• хинолоны 3-го поколения — левофлоксацин, моксифлоксацин.

При тяжёлой вирусной пневмонии и наступлении септического шока назначают глюкокортикостероиды, которые применяют коротким курсом. Эти препараты ограничивают разрушающее действие воспалительного процесса, поддерживают целостность сосудистой стенки, задерживают натрий и воду, стабилизируя давление, и уменьшают риск острого повреждения лёгких — грозного осложнения вирусной пневмонии. Однако стоит помнить, что они имеют много побочных эффектов: повышение артериального давления и уровня глюкозы крови, развитие остеопороза при длительном применении и др.

Препараты селена, аскорбиновой кислоты и витамина Д рекомендуются в качестве дополнительных методов лечения вирусной пневмонии ^[17].

Исходы заболевания:

• нетяжёлое течение — 50-60 % случаев;
• затяжное течение — 20 % случаев;
• выздоровление — 80 % случаев;
• осложнения — 3-10 % случаев;
• летальный исход: у амбулаторных больных — 1-5 % случаев, у госпитализированных — 5-10 % случаев, среди людей старше 65 лет — 20 % случаев ^[17].

Коронавирусная инфекция, захватившая в 2020 году все страны мира, не так сильно отличается по статистике от смертности при других вирусных пневмониях. В целом в популяции этот показатель составляет 1-4 %, среди людей старше 65 лет процент несколько выше ^[15].

Специфическая профилактика заключается в иммунизации населения — сезонной вакцинации от вируса гриппа (в октябре-ноябре) и пневмококка. Обе вакцины можно вводить одновременно, но в разные руки. Также проводится вакцинация от кори и коклюша.

 

 

К неспецифическим методам профилактики относятся:

• лечение сопутствующих заболеваний;
• отказ от вредных привычек;
• адекватное питание;
• борьба с загрязнением воздуха внутри помещений и соблюдение правил гигиены.

Для профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 необходимо обрабатывать руки антисептиком, пользоваться индивидуальными средствами гигиены, избегать контактов с заразными больными: носить маски и респираторы, соблюдать дистанцию не менее 1,5 м.

По научным данным, это заболевание может стать эпидемичным и сезонным, как грипп, поэтому для профилактики будет необходима вакцинация ^[18]. Пока вакцина от данной инфекции не разработана.