Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу, начиная с 90-х годов XX века, свидетельствует о подъеме эпидемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска. Число впервые инфицированных детей (с латентной туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза и составляет в ряде территорий России около 3%всего детского населения. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз. В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению, диагностике и профилактике заболевания в наиболее рискующих группах населения является важной задачей фтизиатрии.
В детском возрасте, в условиях массовой вакцинопрофилактики против туберкулеза, возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (реакция Манту 2ТЕ положительна во всех случаях); среди детей старшего возраста, подростков и взрослых большинство лиц уже инфицировано МБТ и использование только туберкулинодиагностики с применением пробы Манту затрудняет раннее выявление заболевания туберкулезом.
В Российской Федерации разработан и зарегистрирован новый препарат для аллергодиагностики туберкулеза – аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении, предназначенный для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Аллерген туберкулезный рекомбинантный или препарат Диаскинтест дает кожную реакцию только на присутствие активной туберкулезной инфекции в организме человека.
Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 124 Н от 21.03.2017г. « Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» в Российской Федерации детям в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) проводится иммунодиагностика с применением пробы Манту с 2ТЕ.Детям и подросткам с 8 до 17 лет (включительно) проводится иммунодиагностика с применением препарата Диаскинтест.
Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, больные с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные , длительно получающие иммуносупрессивную терапию, проба с АТР (Диаскинтест) проводится 2 раза в год в условиях медицинской организации общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2ТЕ. Допускается одновременная постановка проб на разных руках. Не рекомендуется проведение только пробы с АТР (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно. Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет).
Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально обученная медицинская сестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакция считается:
– отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм).
– сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата.
– положительной при наличии инфильтрата диаметром 5мми более.
– гиперэргическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а так же везикуло- некротические реакции и/или лимфангит. Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.
Результат пробы АТР так же оценивается через 72 часа.
Реакция считается:
– отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии уколочной реакции до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
– сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;
– положительной – при наличии инфильтрата (папула) любого размера;
– гиперэргические реакции – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и/или лимфангите.
По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течении 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей :
– с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более) не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
– с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (инфильтрат 12 мм и более);
– с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулинположительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мми более;
– с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, с образованием инфильтрата 12 мм и более;
– с гиперэргической реакцией на туберкулин- инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротические реакции и/или лимфангит;
– с сомнительными и положительными реакциями на АТР.
Противопоказаны внутрикожные пробы:
1.При острых кожных заболеваниях.
2.При острых, хронических инфекционных заболеваниях в период обострения.
3.При аллергических заболеваниях в период обострения.
4.Во время карантина по детским инфекциям в детских коллективах.
5.При индивидуальной непереносимости туберкулина или АТР.
Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования, а так же , при необходимости проведение микробиологических методов исследования биологического материала (мокрота, моча и др.).
Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания.
В настоящее время актуально стоит вопрос о нежелании родителей использовать детям пробу Манту и Диаскинтест , так как это инвазивные методы диагностики туберкулезной инфекции. При отказе родителей (законных представителей ) ребенка от внутрикожных проб (Манту и Диаскинтест), возможно применение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.
Альтернативным методом обследования является Тест Т-SPOT.ТВ.– количественное обнаружение лейкоцитов, вырабатывающих гамма-интерферон в качестве реакции на белки МБТ. Зарегистрирован в РФ 2012г. Диагностический тест проводится in vitro, чувствительность теста 98,8%, специфичность 99%. Не зависит от вакцинации БЦЖ. Превосходит по клинической эффективности туберкулиновую кожную пробу.
Для проведения Т-SPOT.TB. осуществляется забор крови из вены. Тест проводится в течение 32 часов после забора крови, полностью контролируется лабораторией. И, это очень важно, требуется только один визит пациента в отличии от кожных тестов, которые требуют два визита с интервалом 72 часа.
Тест T-SPOT.TB. используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза(например ВИЧ-инфицированных). Кроме того T-SPOT.TB. может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или получающими иммуносупрессивную терапию). Отрицательный результат теста T-SPOT.TB. при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.
Положительный результат указывает на активность туберкулезной инфекции и предполагает назначение КТ органов грудной клетки для исключения туберкулеза.
Использованная литература:
– Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 124 Н от 21.03.2017 г.« Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».
– Клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» от 07.03.2017 г. Москва
– T-SPOT.TB. Инструкция по применению.