Март – международный месяц осведомленности и борьбы с раком толстой и прямой кишки

Home / Март – международный месяц осведомленности и борьбы с раком толстой и прямой кишки

Рак ободочной и прямой кишки на ранних стадиях часто не имеет никаких симптомов. Врачи советуют обратить внимание на некоторые косвенные признаки, которые могут указывать на колоректальный рак:⁣⁣⠀
Запор, диарея или любые изменения стула, длящиеся дольше нескольких дней⁣⁣⠀
патологические примеси в кале (кровь, гной, слизь)⁣⁣⠀
явления кишечной непроходимости⁣⁣⠀
нарушение общего самочувствия (слабость, анемия)⁣⁣⠀
⁣⁣⠀
Факторы риска⁣⁣⠀
⁣⁣⠀
 Колоректальный рак, как правило, возникает на фоне предшествующей патологии – прежде всего полипы и полипоз толстой кишки, не специфический язвенный колит, болезнь Крона и атрофический колит.

Предрасполагающей генетической патологии является семейный полипоз толстой кишки и синдром Линча.⁣⁣⠀
⁣⁣⠀
Колоректальный рак на ранней стадии может быть обнаружен только с применением методов скрининга.⁣
⁣⁣⠀
Скрининг пациентам, не входящим в группы высокого риска, следует начать в 49 лет, который включает в себя:⁣⁣⠀
Тест на скрытую кровь в кале;⁣⁣⠀
фиброколоноскопию;⁣⁣⠀
пальцевое обследование прямой кишки.⁣⁣⠀
⁣⁣⠀
Эти методы используются при диспансеризации здорового населения. Скрининг позволяет не только диагностировать рак на ранней стадии, но и провести профилактику рака путем диагностики и удаления полипов.⁣⁣

Синдром Линча — наследственное заболевание, которое повышает риск развития многих злокачественных новообразований. Так, около 3% случаев рака толстой кишки и рака эндометрия вызваны именно врожденной мутацией генов. Причем чаще всего опухоли выявляются у людей младше 50 лет. 

Какие нарушения происходят в организме при синдроме Линча и как они приводят к развитию рака? Какие органы становятся «мишенью» для появления опухолей и почему наша иммунная система не уничтожает злокачественные клетки? Как заподозрить синдром Линча в семье и как живут люди, которым опухолевый синдром передался по наследству? 

Вместе с информационно-просветительским гуманитарным проектом «12 месяцев» мы продолжаем серию материалов о редких (орфанных) генетических заболеваниях и жизни людей с ними.

Что такое синдром Линча и какие органы становятся «мишенью» для появления опухолей? 

Синдром Линча — один из наиболее частых опухолевых синдромов, передающихся из поколения в поколение. Если случайным образом выбрать 300 человек, один из них будет носителем мутаций, характерных для этого синдрома.

Нет, назван он не в честь режиссера сериала «Твин Пикс», а по имени американского врача и ученого Генри Томпсона Линча. 

«Отцом генетики рака» его называют не зря: он впервые сумел показать, что причина развития некоторых онкологических заболеваний — это не воздействие окружающей среды в виде канцерогенов, а то, что человеку досталось в наследство от родителей — ДНК. 

Эта молекула служит основой для огромного количества сложнейших химических реакций, итогом которых становятся клетки, ткани и органы всех живых организмов. 

Перейдем к сути: что же собой представляет синдром Линча? Можно сказать, что это передающаяся по наследству, то есть генетически обусловленная повышенная вероятность развития рака. Причем рака определенной локализации, который появляется в раннем (для рака) возрасте — раньше 50 лет.

К наиболее «излюбленным» синдромом Линча местам относят: матку (эндометрий), яичники, желудок, мочевыводящие пути, тонкую кишку, поджелудочную железу, желчевыводящие пути, сальные железы. 

Но главный его «фаворит» — толстая кишка: на долю синдрома Линча приходится 1 из 35 случаев рака этой локализации. Неудивительно, что первым названием этого синдрома было «Наследственный неполипозный колоректальный рак». 

 

С небольшим отставанием, на втором месте по распространенности, идет рак эндометрия — 1 из 56 случаев заболевания вызван синдромом Линча. 

Другая особенность этого синдрома — высокая частота появления нескольких опухолей в разных органах, причем одновременно или последовательно. 

Какие нарушения происходят в организме при синдроме Линча и как они приводят к развитию рака?

Теперь давайте разберемся, какие нарушения происходят в человеческом организме при синдроме Линча и как они приводят к развитию рака.

Элементарной единицей нашего организма, способной к самостоятельному существованию, считается клетка — очень «умная» структура, которая способна сама и при помощи окружающих ее коллег (тоже клеток, но немного отличающихся) решить, как и сколько ей жить, размножаться ей или умирать. 

«Мозговой центр» клетки — это генетический материал, который закодирован в ДНК в форме последовательности нуклеотидных оснований — четырех химических соединений, которые повторяются в ДНК, как единица и ноль в двоичном коде. То есть, «кодить» — это прерогатива природы, а не программистов. 

Размножаются клетки не в привычной для нас форме, они делятся на части. При этом генетический материал тоже разделяется на две идентичные части, которые затем восстанавливаются за счет подбора к исходной половине подходящих нуклеотидных оснований. 

Но как в человеческой жизни случаются ошибки, так и в жизни клетки без них не обходится. Поэтому при делении возможны нарушения кода ДНК, которые можно сравнить с опечатками при быстром наборе текста — где-то букву потеряли, где-то вставили, где-то другую напечатали.

Казалось бы, что плохого может произойти от одной опечатки? Это же никто не заметит. Однако при их накоплении происходят необратимые изменения в очень важных генах, которые могут как защищать нас от опухолевого роста, так и ему способствовать. 

Но природа отнюдь не глупа, поэтому она придумала специальных «редакторов», призванных искать ошибки в ДНК и исправлять их. Эти «редакторы» — белки, которые после каждого деления клетки, не щадя энергии, просматривают весь код ДНК и, обнаружив ошибку, объединяются, чтобы ее исправить методом «вырезать — вставить». 

Своим существованием «белки-редакторы» обязаны генам системы репарации (замены) ошибочно спаренных оснований ДНК (MMR — англ. MisMatch Repair). 

Именно мутации в генах этой системы, отвечающей за ремонт ДНК, и становятся причиной синдрома Линча. Дефектные гены приводят к нарушению функции «белков-редакторов», накоплению «опечаток» в ДНК и появлению новых мутаций, в результате чего происходит озлокачествление клеток. 

Какие гены защищают нас от поломок ДНК? 

Так что же входит в систему MMR? Какие гены защищают нас от поломок ДНК? 

Их достаточно много, и все они рассматриваются как потенциальные мишени для мутаций при синдроме Линча. Мы укажем четыре основных представителя, а также наиболее частые для них локализации опухолей. 

Необходимо отметить, что все гены условно принято делить на «мажорные» и «минорные». Нет, «мажорные» гены не более веселые, а «минорные» не более грустные. 

В случае синдрома Линча разница в том, что опухоли развиваются чаще при мутации представителей первой группы, то есть «мажорных»

К ним относятся два гена, которые были обнаружены в теперь уже далеком для науки 1994 году — MSH2 и MLH1. Несмотря на их принадлежность к одной условной группе, проявления, вызванные их мутацией, разительно отличаются.  

  • Так, для дефекта MSH2 более характерны опухоли внекишечных локализаций (рак тела матки (эндометрия), желудка, яичников или почек). 
  • При мутации MLH1 чаще развиваются именно опухоли толстой кишки. 

«Минорными» мутациями, о которых мы хотели бы рассказать, считаются MSH6 и PMS2.

«Излюбленная» локализация для MSH6 — это эндометрий, слизистая оболочка, покрывающая матку изнутри. Около 3% всех случаев рака эндометрия (рака матки) — дело «рук» синдрома Линча. Однако мутация MSH6 встречается в 6,5 раз реже MLH1 и MSH2, которые тоже «претендуют» на этот орган.

Самой «приятной», насколько это возможно при синдроме Линча, можно назвать мутацию гена PMS2. Для нее характерно менее частое развитие злокачественных новообразований, а главное ее проявление — доброкачественные опухоли толстой кишки. 

Почему наша иммунная система не уничтожает злокачественные клетки? 

Теперь, когда вы знаете, что такое синдром Линча и как он развивается, пора переходить к лечению. К сожалению, тут все не так просто и радужно, как хотелось бы. 

То ли в связи с относительно недавним установлением природы этого синдрома, то ли из-за количества генов, задействованных в формировании этого тяжелого заболевания, никто пока не решается предпринять попытку воздействовать на причину — поломку в генах, отвечающих за ремонт ДНК.

Тем не менее, некоторые группы препаратов, которые применяются в онкологии, у пациентов с синдромом Линча работают лучше, чем у других людей с онкозаболеваниями. Например, к ним относятся ингибиторы иммунных контрольных точек. 

Все дело в том, что в результате мутаций в опухолевых клетках появляются белки с измененной структурой, новые и неизвестные для нашего организма. А наш организм не любит ничего нового, его ключевая задача — поддержание постоянства своего состава (гомеостаза). Зачем добавлять что-то новое, если все и так работает? Не очень умно в контексте эволюции, но зато более безопасно. 

Для этого у нас функционирует отдельная система, которая поддерживает постоянство внутренней среды организма, в том числе уничтожая все новое и чужое — это небезызвестная иммунная система

Но и она не идеальна, ведь по какой-то причине иммунная система все-таки игнорирует злокачественные клетки и не препятствует их размножению и росту опухоли. 

Лучшие умы долго ломали голову в попытке выяснить причину этого феномена, пока не поняли, как злокачественные клетки обороняются от системы иммунитета.

Представим, что опухоль — это Карфаген, город-крепость. Его стены и ворота крепки, поэтому даже самые выносливые и дисциплинированные римские легионеры, которыми в нашей метафоре выступают клетки иммунной системы, вынуждены годами вести изнурительную осаду. 

Так как же нам помочь римлянам? Конечно же, нужно просто открыть им ворота. Именно это в 2018 году и сделали Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзе, за что получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Они создали открывающие ворота ключи, которые впоследствии получили название «ингибиторы иммунных контрольных точек». 

Одним из наиболее распространенных их представителей стал пембролизумаб — препарат, препятствующий «закрытию ворот». Он блокирует взаимодействие между засовом и замочной скважиной, в нашем случае — между лигандом — молекулой, которая избирательно взаимодействует только с подходящим ей рецептором,  и PD-R — рецептором программируемой клеточной гибели (PD-R — англ. Programmed cell death — receptor).

Как заподозрить синдром Линча в семье? 

С момента первого упоминания синдрома Линча прошло более века. За это время появились методы, позволяющие определить, есть ли у человека поломка в генах системы MMR, и специальные критерии, помогающие врачу решить, кому из пациентов необходимо такое исследование. Эти критерии известны как Амстердамские. 

Так, высока вероятность наличия синдрома Линча, если:

  • По крайней мере у 3 родственников развился рак, связанный с синдромом Линча: колоректальный рак, рак эндометрия, рак желудка, яичников, мочеточника/почечной лоханки, головного мозга, тонкой кишки, гепатобилиарного тракта и кожи (сальных желез), один из них — родственник 1-й линии (кровные родители). 
  • Заболевание прослеживается по крайней мере в 2 поколениях. 
  • По крайней мере у 1 из родственников рак, связанный с синдромом Линча, диагностирован в возрасте до 50 лет. 
  • В случаях наличия колоректального рака семейный аденоматозный полипоз исключен.
  • Опухоли по возможности должны быть гистологически верифицированы.

Несмотря на уже достигнутые успехи, синдром Линча остается кладезем для научных исследований, поэтому мы еще долго будем видеть работы, раскрывающие это заболевание со всех возможных граней. Ведь там, где есть загадка, есть и ученый, который попытается ее разгадать. 

Например, прямо сейчас идет работа по исследованию генома рака эндометрия — второй по распространенности локализации опухоли у пациенток с синдромом Линча. Результатом исследования может стать обнаружение новых мутаций, воздействие на которые поможет многим женщинам справиться с этим заболеванием. 

Генетические технологии становятся все более эффективными и доступными. Возможно, совсем скоро любой человек сможет оценить свой риск развития онкологического заболевания, просто сдав несколько анализов в ближайшем генетическом центре.  

ИСТОЧНИК: https://media.nenaprasno.ru/articles/pravila/sindrom-lincha-i-nasledstvennyy-rak-pochemu-lomayutsya-geny-i-kak-zapodozrit-mutatsiyu/

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Крона (англ. Crohn’s disease) — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся сегментарным поражением стенки кишки с развитием местных и системных осложнений [1][2].

Синонимы заболевания: гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, регионарно-терминальный илеит.

Поражение кишечника при болезни Крона 

Частые проявления болезни Крона: боли в животе, хроническая диарея с выделением слизи и прожилок крови или без них.

Заболевание относится к группе воспалительных заболеваний кишечника и наряду с неспецифическим язвенным колитом способно поражать все отделы желудочно-кишечного тракта: от полости рта до ануса. Илеоцекальный отдел (место перехода тонкой кишки в толстую) — наиболее излюбленная локализация болезни Крона. При поражении этой области симптомы заболевания схожи с проявлениями острого аппендицита, что затрудняет постановку диагноза в экстренных случаях.

Распространённость болезни Крона

В большинстве западных стран заболеваемость болезнью Крона составляет 5-8 случаев на 100 000 человек в год. Основной пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, меньший — на 50-70 лет. Среди больных болезнью Крона 15-20 % составляют пациенты моложе 20 лет. Общая распространённость заболевания — 120-200 случаев на 100 000 человек [3].

Причины болезни Крона

Точные причины развития болезни Крона до сих пор неизвестны. Существуют гипотезы, которые частично объясняет пусковые механизмы болезни:

  1. Генетическая предрасположенность. Описано более 160 генов-кандидатов, например при некоторых вариантах мутации NOD2 риск развития болезни Крона возрастает в 15-40 раз [11].
  2. Факторы окружающей среды — в развитых странах уровень заболеваемости выше, болезнь Крона более распространена в северных регионах.
  3. Иммунная, инфекционная. У пациентов с болезнью Крона нарушается слизистый барьер кишечника, что позволяет бактериям проникать в него. Антимикробные пептиды, выделяемые в клетках Панета (клетки тонкой кишки), защищают слизистую оболочку от бактериальной инвазии, при болезни Крона экспрессия этих пептидов снижена. Кроме того, дисфункция аутофагии (естественное разрушение компонентов клетки) при болезни Крона повышает выживаемость бактерий. Эти механизмы запускают неконтролируемый иммунный ответ, приводящий к хроническому воспалению кишечника.

Все эти гипотезы свидетельствует о том, что этиология болезни Крона многофакторна, но некоторые аспекты до сих пор остаются неясными.

Факторы риска

  • возраст (15-35 лет);
  • семейный анамнез (у 20-25 % больных есть близкий родственник с болезнью Крона);
  • расовая и этническая принадлежность — заболевание более распространено среди белого населения;
  • курение — увеличивает риск возникновения болезни и ухудшает прогноз;
  • аппендэктомия (операция по удалению аппендикса) — повышает риск развития болезни Крона, причины этого неизвестны.
warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Крона

Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта и другие органы. Илеоцекальная область — наиболее часто поражаемая часть кишечника, встречается в 60-70 % от всех случаев болезни Крона [3]. Сегментарный колит, тотальный колит и поражение аноректальной области встречаются у 20-30 % больных, часто в сочетании.

Распределение поражения органов ЖКТ у пациентов с болезнью Крона, согласно Монреальской классификации:

Поражения органов ЖКТ Частота встречаемости
Терминальный илеит (поражение повздошной кишки) 40-50 %
 
Илеоколит (поражение подвздошной и толстой кишки) 
 
20 % 
Колит (воспаление слизистой оболочки толстой кишки) 50 %
 
Поражение верхних отделов ЖКТ 
 
5 % 
Поражение аноректальной области 20-30 %

Клиническая картина заболевания

Проявления заболевания различаются в зависимости от сегмента поражения.

В большинстве случаев пациенты отмечают следующие симптомы:

  • диарея — наиболее распространённый симптом при болезни Крона;
  • спазмы в животе, особенно после еды;
  • боли и вздутие живота, потенциально прогрессирующего до частичной или полной непроходимости кишечника.

Вышеперечисленные симптомы иногда сочетаются со скрытым кровотечением, приводящим к анемии. Кроме того, пациенты часто недоедают и страдают анорексией. При развитии воспаления в соседних тканях могут возникать свищи — неестественные сообщения различных полостей организма. Они, в свою очередь, могут привести к образованию абсцессов — гнойных полостей, которые могут проявляться болью (в основном тупой), лихорадкой или даже сепсисом.

Внекишечные проявления терминального илеита встречаются примерно у 20-40 % больных, их появление зависит от активности заболевания.

Внекишечные проявления болезни Крона

Кровь • анемия (слабость, головокружение, мелькание “мушек” перед глазами, бледность кожи);
• тромбофилия (патологическое повышение свёртывания крови с образованием тромбов)
Суставы • сакроилеит (боль ниже поясницы, которая отдаёт в живот, ягодичную мышцу, бедро или колено);
• периферический артрит (боль, отёк, покраснение коленных, голеностопных,
локтевых, лучезапястных и других суставов);
• анкилозирующий спондилоартрит (боль и скованность в области крестца и поясницы, которые возникают в покое, особенно во второй половине
ночи и ближе к утру, и уменьшаются при движении и упражнениях)
Глаза • увеит (покраснение, раздражение и болезненность глаз, повышенная светочувствительность, нечёткость зрения, слезотечение);
• эписклерит (покраснение склеры, слезотечение, светобоязнь, появление прозрачного отделяемого из конъюнктивы, однако зрительные функции не нарушаются)
Кости • остеопороз и остеопения (патологическая ломкость костей)
Кожа • узловая эритема (плотные узлы, расположенные в толще дермы или в подкожной клетчатке, с покраснением кожи над ними);
• гангренозная пиодермия (фурункулоподобные элементы на коже с прозрачным или геморрагическим содержимым на фоне покраснения)
Грудная клетка • плеврит (одышка, чувство нехватки воздуха, боль в грудной клетке);
• миокардит (одышка, боль за грудиной, слабость)
Почки • амилоидоз (отложение белка амилоида в ткани почки с развитием почечной недостаточности);
• нефролитиаз (образование камней в почках – боль в пояснице, кровь в моче)
Поджелудочная железа • панкреатит (боль в верхней половине живота, отдающая в спину, неоформленный стул)
Гепатобилиарный тракт • холецистолитиаз (камни в желчном пузыре – схваткообразная боль в правом подреберье);
• первичный склерозирующий холангит (поражение печеночных протоков, проявляющееся болью в области живота, зудом, пожелтением слизистых оболочек, кожи и склеры глаз, повышением температуры тела, слабостью и утомляемостью);
• холангиокарцинома (рак желчных протоков – слабость, потеря веса, боль в правом подреберье, желтушность кожи);
• аутоиммунный гепатит (боль в правом подреберье, желтушность кожи, слабость)

Анемия — самое распространённое заболевание, сопутствующее болезни Крона. Главным образом она вызвана дефицитом железа из-за хронического воспаления, реже — в результате кишечного кровотечения или недостатка витамина В12.

Вторыми наиболее часто поражаемыми тканями при болезни Крона являются суставы. Поражение глаз отмечается в 2-13 %, кожи — в 2-15 %. Склерозирующий холангит обычно возникает только у пациентов с колитом Крона. Панкреатитом страдает до 4 % больных, но зачастую заболевание является побочным эффектом медикаментозного лечения и холецистолитиаза (камней в желчном пузыре).

Патогенез болезни Крона

Причины болезни Крона неизвестны, его проявления разнообразны (возможно поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта и других органов), поэтому патогенез заболевания остаётся малоизученным.

Поражения при болезни Крона носят системный характер. Причинные факторы приводят к ненормальной защитной реакции организма — важную роль в этом играет генетическая предрасположенность к “поломкам” иммунной системы. Патогенез болезни Крона объясняется развитием аутоагрессии, т. е. повреждения собственных клеток организма иммунной системой, что позволяет отнести болезнь Крона к аутоиммунным заболеваниям.

Антитела (защитные белки, вырабатываемые организмом в ответ на внешнее воздействие) или, точнее сказать, аутоантитела, поражают собственные ткани и органы с развитием воспаления. Стенка кишки при болезни Крона “принимает основной удар на себя”. В толще стенки происходит накопление плазматических клеток, которые вырабатывают повреждающие стенки кишки антитела. Затем происходит цепь событий, которые приводят к формированию микроабсцессов, распространяющихся на всю толщу стенки, что отличает болезнь Крона от другого воспалительного заболевания кишечника — неспецифического язвенного колита. При поражении стенки кишки возникает специфический признак, который отличает болезнь Крона от других схожих по проявлениям заболеваний, — вид “булыжной мостовой” [5].

"Булыжная мостовая" при болезни Крона 

 

Описанные патофизиологические процессы приводят к повреждению тканей и органов разной степени тяжести: от незначительных, не нарушающих общее состояние, до выраженных — “молниеносных проявлений”, угрожающих жизни, даже несмотря на проводимую комплексную терапию.

Классификация и стадии развития болезни Крона

Существует множество классификаций заболевания, но ни одна из них не отвечает потребностям врачей в “сортировке” клинико-патологических процессов и подборе лечения Ниже приведены несколько классификаций болезни Крона.

Классификация М. Х. Левитана и др., 1974

По локализации патологического процесса:

  • энтерит (илеит) — воспаление подвздошной кишки;
  • энтероколит (илеоколит) — воспаление тонкого и толстого отдела кишечника;
  • колит — слизистой оболочки толстой кишки;
  • воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода).

 

Строение ЖКТ 

 

По тяжести клинических проявлений:

  • лёгкая форма — протекает без существенного нарушения общего состояния, пациентов беспокоит боль в животе, частый неоформленный стул с примесью крови и слизи;
  • среднетяжёлая форма — общее состояние ухудшается, появляется слабость, бледность кожных покровов, умеренное вздутие живота, боль в животе становится интенсивнее, возникают частые позывы к акту дефекации, неоформленный стул, чаще появляется слизь и кровь;
  • тяжёлая форма — значительно ухудшается общее состояние, появляется резкая общая слабость, уменьшается или полностью прекращается двигательная активность, характерны выраженная бледность, головокружение в горизонтальном положении, сильная боль в животе, постоянные позывы к дефекации, стул — слизь и кровь, часто развиваются осложнения.

По течению болезни:

  • острое — манифестация заболевания с появлением симптомов и дальнейшим переходом в хроническое непрерывное течение или ремиссию;
  • хроническое, или рецидивирующее, т. е. с периодами обострения и ремиссии или непрерывное.

Венская классификация болезни Крона

По возрасту к моменту установления диагноза:

  • A1 — 40 лет и младше;
  • А2 — старше 40 лет.

По локализации процесса:

  • L1 — терминальный отдел подвздошной кишки;
  • L— ободочная кишка (колит);
  • L— илеоколит;
  • L— верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

По характеру течения:

  • В— нестриктурирующий (без сужения просвета), непенетрирующий (без прорастания в соседние органы);
  • В— стриктурирующий;
  • В— пенетрирующий.

Монреальская классификация болезни Крона

По возрасту к моменту установления диагноза:

  • А— 16 лет и младше;
  • А— 17-40 лет;
  • А— старше 40 лет.

По локализации процесса:

  • L— терминальный отдел подвздошной кишки;
  • L— ободочная кишка (колит);
  • L— илеоколит;
  • L— верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
  • L1+ L— терминальный илеит + верхние отделы ЖКТ;
  • L2+ L— колит + верхние отделы ЖКТ;
  • L3+ L— илеоколит + верхние отделы ЖКТ.

По характеру течения:

  • В— нестриктурирующий, непенетрирующий;
  • В— стриктурирующий;
  • В— пенетрирующий;
  • В1р — нестриктурирующий, непенетрирующий + перианальные поражения (области вокруг анального отверстия);
  • В2р — стриктурирующий + перианальные поражения;
  • В — пенетрирующий + перианальные поражения.

Стадии заболевания обычно не выделяют. Поражение кишки при болезни Крона начинается с илеоцекальной области и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта, вызывая воспаление стенки кишечника с образованием абсцессов, глубоких язв, стриктур (сужения) просвета и пенетрации (прорастания) в соседние органы. Тяжесть заболевания варьирует от лёгкой степени, без нарушения общего состояния, до очень тяжёлой, угрожающей жизни [6].

Осложнения болезни Крона

Болезнь Крона осложняется разнообразными патологическими состояниями, каждое из которых без своевременного лечения может привести к летальному исходу.

Осложнения болезни Крона зачастую требуют хирургического лечения. В зависимости от того, насколько срочное оперативное вмешательство необходимо, все осложнения можно разделить на две группы: требующие срочной операции и не требующие [8]

Осложнения, требующие срочного оперативного лечения:

  • Острая кишечная непроходимость — это состояние, при котором не происходит продвижение кишечного содержимого по направлению к заднему проходу. При болезни Крона обструкция обусловлена выраженными воспалительными процессами с формированием грубых рубцов и отёком.
  • Перфорация — это дефект в стенке кишки с выхождением содержимого в свободную брюшную полость и/или в соседний орган с возможным дальнейшим формированием свища (соустья). Причина перфорации при болезни Крона — трансмуральное (с захватом всех слоёв кишечной стенки) воспаление.
  • Кровотечение. При болезни Крона возникает кровотечение разной степени тяжести: от капиллярного, не требующего оперативного лечения, до выраженного артериального или венозного кровотечения при повреждении сосудов большего диаметра.
  • Токсический мегаколон — это грозное состояние, которое выражается резким чрезмерным расширением просвета толстой кишки со всасыванием содержимого в кровь и развитием системной воспалительной реакции.

Токсический мегаколон при болезни Крона 

 

Не требующие срочного оперативного лечения:

  • Стеноз — развивается в результате воспалительных реакций в стенке кишки с последующей пролиферацией (разрастанием соединительной ткани) и сужением просвета. Степень сужения просвета различается: от клинически незначимой до полного сужения просвета с развитием острой кишечной непроходимости.
  • Фистула или свищ — это образование соустья между просветом кишки и расположенными рядом полостями и органами или внешней средой.
  • Абсцесс — это образование гнойной полости вследствие неполной фистулы или перфорации стенки кишки.
  • Дисплазия — это клеточные изменения, которые развиваются при длительном течении воспалительного процесса и однажды дают начало неоплазии с образованием злокачественных клеток.
  • Рак тонкой или толстой кишки — результат развития неоплазии.

Диагностика болезни Крона

Диагноз ставится на основе клинической картины, течения заболевания и диагностических методов: лабораторного обследования, эндоскопии, гистологии и рентгенологии.

Лабораторные исследования

Первичное лабораторное обследование, помимо стандартных анализов (общих анализов крови и мочи), включает определение маркеров воспаления. В первую очередь оценивают уровень С-реактивного белка — показателя повреждения тканей при воспалении.

Фекальный кальпротектин и лактоферрин исследуют для различения воспаления от функциональных жалоб, так как эти белки являются маркерами воспаления кишечника. Кальпротектин в большинстве случаев помогает отличить воспалительное заболевание кишечника от синдрома раздражённого кишечника. Однако эти тесты не специфичны для болезни Крона, поэтому применяются в основном при наблюдении за пациентами во время и после лечения.

Альбумин — параметр, характеризующий соотношение мышечной и жировой массы, его определение особенно важно в предоперационном периоде, поскольку низкая концентрация связана с более высоким риском осложнений.

Эндоскопия

Для установления диагноза проводят илеоколоноскопию и мультифокальную биопсию из терминальной подвздошной кишки и каждого сегмента толстой кишки. При илеоколоноскопии врач осматривает прямую, сигмовидную и ободочную кишки, образующие толстую кишку, а также подвздошную кишку.

 

Илеоколоноскопия 

 

Эндоскопия также применяется для исключения поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в послеоперационном периоде [2].

Лучевые методы исследования

Ультразвуковое исследование показано при острых состояниях, а также для выявления свищей, стенозов, абсцессов и для контроля воспаления кишечника во время лечения.

Обычную рентгенограмму применяют в экстренных ситуациях, например при непроходимости и перфорации кишечника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ-энтерография (компьютерная томография) при болезни Крона с высокой точностью выявляют поражения кишечника и осложнения, такие как свищи и абсцессы. МРТ и КТ проводятся во время первичного обследования при высоком подозрении на болезнь Крона.

Магнитно-резонансная томография кишечника 

 

При проведении МРТ отсутствует воздействие радиоактивного излучения, поэтому она предпочтительнее КТ.

Компьютерная томография применяется в тех случаях, когда планируется хирургическое вмешательство, например дренирование абсцесса [9].

В редких ситуациях, когда стандартные методы визуализации неинформативны, для уточнения используется капсульная эндоскопия.

Капсульная эндоскопия кишечника 

 

Двухбаллонная энтероскопия показана только в тех случаях, когда требуется биопсия (например, для исключения злокачественных новообразований), или при проведении терапевтических процедур, например при расширении стеноза.

МРТ — основной метод при перианальных поражениях. Альтернативой МРТ является эндосонография, но её применяют реже из-за анального стеноза, ограничивающего доступ, и болевых ощущений, особенно при тяжёлых перианальных поражениях.

Дифференциальная диагностика

Основные диагнозы, с которыми необходимо различать болезнь Крона: синдром раздражённого кишечника, язвенный и инфекционный колиты.

При острой боли в нижней части живота наиболее важные дифференциальные диагнозы — острый аппендицит и инфекционное заболевание иерсиниоз (псевдотуберкулёз).

Гранулематозные хронические воспаления кишечника могут быть вызваны системным воспалительным заболеванием саркоидозом или туберкулёзом. Злокачественные лимфомы и рак тонкой кишки иногда приводят к развитию стеноза тонкой кишки и формированию конгломератов кишечных петель — эти диагнозы также следует дифференцировать с болезнью Крона.

Лечение болезни Крона

Лечение при болезни Крона преимущественно консервативное. Однако иногда потребуется хирургическое вмешательство, например при изолированном коротко-сегментарном илеоцекальном воспалении или в экстренных ситуациях.

Выбор препаратов зависит от активности заболевания, локализации и сопутствующих осложнений (например, стеноза и абсцесса). Также пациенты нуждаются в разъяснении вреда курения при болезни Крона. Отказ от курения поможет предотвратить послеоперационные рецидивы [7].

Терапия первой линии:

  1. Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области:
  2. лёгкая активность — будесонид (местный стероид), месалазин или симптоматическая терапия;
  3. средней степени — будесонид или системные стероиды, антибиотики при септических осложнениях;
  4. выраженная — системные стероиды.
  5. Болезнь Крона — колит:
  6. лёгкая и умеренная активность — сульфасалазин и системные стероиды;
  7. высокая — системные стероиды.
  8. Тотальное поражение тонкой кишки — системные стероиды и иммуносупрессоры.
  9. Поражённые верхние отделы ЖКТ — системные стероиды и ИПП (ингибиторы протонной помпы).
  10. Перианальные поражения — антибиотики (метронидазолципрофлоксацин) и иммуномодуляторы [3].

Из-за побочных эффектов и неэффективности в поддержании ремиссии стероиды не применяют длительно.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при болезни Крона условно неблагоприятный. Патологический процесс неуклонно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В течение десяти лет после постановки диагноза осложнения развиваются у 90 % пациентов. Хирургическое лечение болезни Крона и осложнений требуется примерно половине пациентов. Рецидив после операции в течение десяти лет наступает у 45 % пациентов [3][10].

Причина болезни Крона остаётся неизвестной, поэтому меры её профилактики не разработаны. Для предотвращения рецидивов заболевания необходимо регулярно посещать лечащего врача и соблюдать его рекомендации [10].

Список литературы

  1. в тексте Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона // Ассоциация колопроктологов России, 2013.
  2. в тексте Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. — Миклош, 2008.
  3. в тексте Kienle Peter. Crohn’s Disease // European Manual of Medicine. Coloproctology, 2017. — P. 177.
  4. в тексте Inflammatory Bowel Disease Prevalence (IBD) in the United States // CDC, 2020.ссылка
  5. в тексте Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. — М.: Триада, 2002.
  6. в тексте Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — ГЭОТАР Медиа, 2008.
  7. в тексте Шелыгин Ю. А. Справочник по колопроктологии. — Литтерра, 2012.
  8. в тексте Голованчикова В. М. Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника. — Рос. Мед. вести, 2009.
  9. в тексте Тертычный А. С. Современные подходы к морфологической диагностике ВЗК на материале эндоскопический биопсий // Архив патологии, 2011.
  10. в тексте Otley, A. R. Budesonide for induction remission in Crohn’s disease // Cochrane, 2008.
  11. в тексте NOD2 and Crohn’s Disease: Loss or Gain of Function? // Immunity Volume 22, Issue 6, 2005. — P. 661-667.ссылка
  12. ИСТОЧНИК:
  13. https://probolezny.ru/bolezn-krona/